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用切除扁桃體的手術(shù)來打發(fā)時(shí)間—可以留給明天做的就不要今天完成—革命發(fā)生之后才來預(yù)測(cè)革命會(huì)爆發(fā)—撲克牌21點(diǎn)游戲給我們的教訓(xùn)

讓我們通過一個(gè)例子來說明人們這種認(rèn)為必需“做些什么”的觀點(diǎn)。20世紀(jì)30年代，在389名接受紐約市醫(yī)生檢查的兒童中，174名被建議切除扁桃體。剩下的215名兒童再次經(jīng)過醫(yī)生檢查后，又有99名被認(rèn)為需要手術(shù)。剩下的116名兒童又被帶去看醫(yī)生，其中52名也被建議做手術(shù)。注意，扁桃體炎的發(fā)病率的范圍為2%~4%（今天，不是當(dāng)時(shí)，而且那時(shí)候手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比較高），每15 000名手術(shù)患者中就有一人會(huì)死亡，兩相比較一下，你就可以理解這種醫(yī)療方式的收益和損害之間的平衡點(diǎn)了。

這個(gè)故事讓我們見證了概率殺人的現(xiàn)象。對(duì)于每個(gè)遭受一場(chǎng)不必要的手術(shù)的孩子來說，你可能就此縮短了他的預(yù)期壽命。這個(gè)例子不僅讓我們意識(shí)到了干預(yù)所帶來的傷害，更糟糕的是，它展示了人類是多么缺乏在損益之間尋找平衡點(diǎn)的意識(shí)。 

讓我們將這種“提供幫助”的沖動(dòng)稱為天真的干預(yù)。接下來，我們將考察它的成本。

干預(yù)和醫(yī)源性損傷

扁桃體切除手術(shù)給那些實(shí)際上不必做手術(shù)的兒童帶來了傷害，而這項(xiàng)手術(shù)給其他一些兒童帶來的所謂康復(fù)的益處卻被大肆鼓吹。這種凈虧損或超過治療益處的損害（通常被隱藏或延遲）被稱為醫(yī)源性損傷，從字面上來看就是“治療師所造成的” 損害，iatros在希臘語中是治療師的意思。我們將在后文中指出，每次你去看醫(yī)生并接受治療，你就要承擔(dān)治療損害的風(fēng)險(xiǎn)，這與我們權(quán)衡其他利弊的方式一樣：概率收益減去概率成本。

一個(gè)典型的醫(yī)源性損傷的例子是：?jiǎn)讨?#8226;華盛頓總統(tǒng)在1799年12月死亡，我們有足夠的證據(jù)表明，他的醫(yī)生使用了當(dāng)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)療法，包括放血（放掉5~9磅血），這在很大程度上導(dǎo)致或至少加速了他的死亡。

治療師的傷害風(fēng)險(xiǎn)可不可以忽略，這取決于你如何衡量它，在青霉素誕生之前，藥品在很大程度上是弊大于利的，接受醫(yī)生的治療反而增加了你的死亡概率。但是一個(gè)顯著的事實(shí)是，醫(yī)源性損傷似乎隨著時(shí)間的推移，隨著知識(shí)的增長(zhǎng)而逐步增加，在19世紀(jì)后期的某個(gè)時(shí)候達(dá)到高峰。感謝現(xiàn)代化：正是“科學(xué)的進(jìn)步”，讓診所取代了家庭治療，導(dǎo)致死亡率直線上升，當(dāng)時(shí)的人們認(rèn)為是染上了“醫(yī)院熱”—難怪萊布尼茨曾稱這些醫(yī)院是“死亡的溫床”。死亡率上升的證據(jù)顯而易見，因?yàn)樗�有的受害者都聚集到了一類地方：人們�(cè)谶@些醫(yī)院中紛紛死去，而不進(jìn)醫(yī)院的人卻能活下來。曾因遭受很大不公平待遇而出名的奧匈帝國醫(yī)生伊格納茲•塞梅爾維斯觀察到，在醫(yī)院死于分娩的婦女?dāng)?shù)量甚至高于在大街上分娩的婦女。因此，他將職業(yè)醫(yī)生稱為罪犯—他們也確實(shí)如此。那些導(dǎo)致患者死亡的醫(yī)生不能接受塞梅爾維斯的言行，認(rèn)為他的觀察“沒有理論依據(jù)”。塞梅爾維斯因而陷入了抑郁狀態(tài)—無力阻止那些裝作救死扶傷的職業(yè)醫(yī)生謀殺病人，所以痛恨醫(yī)院。最后，他被送進(jìn)精神病院，并在那里去世，具有諷刺意味的是，他的死因就是他自己所說的“醫(yī)院熱”，一種他一直在警告人們警惕的疾病。

塞梅爾維斯的故事是可悲的：一個(gè)人為挽救他人而說出了真相，卻遭到懲罰、羞辱，甚至殺害，最糟糕的懲罰莫過于他在風(fēng)險(xiǎn)和不公平面前的無助。但是，這個(gè)故事也有積極的一面—真相終于大白，他的使命獲得了回報(bào)，雖然是遲到的回報(bào)。最后的一個(gè)教訓(xùn)是，人們不應(yīng)該指望在揭示真相后都能獲得鮮花和掌聲。

在產(chǎn)生醫(yī)源性損傷的領(lǐng)域中，醫(yī)療領(lǐng)域的情況還算相對(duì)較好的，也許是唯一情況較好的領(lǐng)域。我們看到了問題，因?yàn)樗�獲得了關(guān)注和處理。事情如今已逐漸得到了控制，只不過我們還要承受“做事的代價(jià)”：在美國，醫(yī)療失誤所導(dǎo)致的死亡率仍是車禍死亡率的3倍（醫(yī)生所接受的數(shù)據(jù)）到10倍。人們普遍認(rèn)為，醫(yī)生誤診（不包括在醫(yī)院交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)）導(dǎo)致的死亡率超過任何單一癌癥所導(dǎo)致的死亡率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的決策方法仍然無視適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)管理原則，但是，盡管其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度非常幼稚，醫(yī)療領(lǐng)域還是在不斷進(jìn)步。我們更應(yīng)該擔(dān)心的是制藥公司、游說者和特殊利益集團(tuán)引誘人們接受過度治療的傾向，以及由此產(chǎn)生的一些隱性的甚至不能算作“錯(cuò)誤”的傷害。制藥業(yè)隱匿醫(yī)源性損傷，并將它們分散出去，而且這種情況還在加劇。如果外科醫(yī)生給病人截肢時(shí)選錯(cuò)了腿，或者手術(shù)時(shí)切錯(cuò)了腎，再或者病人死于藥物反應(yīng)，這些無疑是醫(yī)源性損傷的典型例子。但是，當(dāng)你因一種無中生有或杜撰出來的精神疾病，比如說多動(dòng)癥、抑郁癥等，給孩子用藥，而不是打開桎梏他們的枷鎖時(shí)，其長(zhǎng)期的危害是不可想象的。醫(yī)源性損傷會(huì)因所謂的“代理問題”而進(jìn)一步加劇。代理問題通常也被稱為“委托代理問題”，它是因一方（代理人）的個(gè)人利益與使用其服務(wù)的另一方（委托人）的利益相脫節(jié)所造成的 。代理問題常見于股票經(jīng)紀(jì)人和醫(yī)生的身上，他們的最終利益是自己的支票賬戶，而不是你的財(cái)務(wù)或健康狀況，他們給你的建議也僅僅是為了他們自己的利益考慮。當(dāng)然，代理問題也可以從為“自己的政治生涯”奮斗的政治家身上看到。

首先，不要造成傷害

醫(yī)學(xué)上關(guān)于醫(yī)源性損傷的認(rèn)識(shí)至少始于公元前4世紀(jì)，“以不傷害病人為前提”是古希臘內(nèi)科醫(yī)生希波克拉底提出的第一原則，并被寫入“希波克拉底誓言”，成為每個(gè)醫(yī)生在執(zhí)業(yè)前都必須念的誓言。醫(yī)學(xué)界花了24個(gè)世紀(jì)才開始妥善執(zhí)行這一絕妙的理念。盡管說“不傷害”說了那么多年，“醫(yī)源性傷害”一詞只是在近期，也就是幾十年前才出現(xiàn)的—在已然造成了那么多傷害之后。我自己就不知道這個(gè)確切的術(shù)語，直到作家布賴恩•阿普爾亞德把這個(gè)詞介紹給我（我曾用“有害的意想不到的副作用”來描述這個(gè)概念）。因此，讓我們把醫(yī)療領(lǐng)域留到十幾個(gè)章節(jié)之后再討論，并將這個(gè)誕生于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的概念運(yùn)用到生活的其他領(lǐng)域。由于不干預(yù)意味著沒有醫(yī)源性損傷，因此我們說，傷害來源于否認(rèn)反脆弱性—我們總有這樣的錯(cuò)覺，即認(rèn)為人類總是有必要做些什么才能讓萬物正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

要讓人們廣泛地認(rèn)識(shí)醫(yī)源性損傷是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。醫(yī)源性損傷的概念在醫(yī)學(xué)界之外幾乎不為人所知（就算在醫(yī)學(xué)界，這個(gè)詞也是經(jīng)過了很長(zhǎng)時(shí)間才得以普及）。與“藍(lán)色”一詞本來沒有名稱一樣，給某樣?xùn)|西命名顯然有助于人們對(duì)它的認(rèn)知。我們將把醫(yī)源性損傷的概念推廣至政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、城市規(guī)劃、教育及更多領(lǐng)域。我在嘗試與這些領(lǐng)域的顧問和學(xué)者討論這些問題時(shí)，他們沒人知道我在說什么，或者沒人認(rèn)為他們可能成為某種傷害的罪魁禍?zhǔn)住Ｊ聦?shí)上，當(dāng)你與持有懷疑態(tài)度的人討論這一問題時(shí)，他們往往會(huì)認(rèn)為你是在“反對(duì)科學(xué)的進(jìn)步”。

但是，其實(shí)這個(gè)概念在一些宗教文獻(xiàn)中可以找到。《古蘭經(jīng)》中就提到：“自以為正確的人其實(shí)偏離了正軌�！�。 

總而言之，在任何遭受了天真的干預(yù)，或者只是一般干預(yù)的地方，都會(huì)產(chǎn)生醫(yī)源性損傷。

醫(yī)源性損傷的對(duì)立面

雖然我們現(xiàn)在有一個(gè)詞可以用來描述試圖幫助別人卻造成傷害的情況，但我們卻缺少另外一個(gè)詞來闡述相反的情況，即試圖傷害別人結(jié)果反倒提供了幫助的情況。請(qǐng)記住，攻擊反脆弱性系統(tǒng)就會(huì)導(dǎo)致與預(yù)期相反的結(jié)果。例如，黑客的進(jìn)攻會(huì)使系統(tǒng)更加強(qiáng)大。或者以安•蘭德的例子來看，持續(xù)的激烈批評(píng)反而讓一本書的知名度更高。

無能是具有雙面性的。在梅爾•布魯克斯自編自導(dǎo)的電影《制作人》中，兩名紐約劇院的戲劇編劇惹上了麻煩，是因?yàn)樗麄兊男聞〕晒α耍�而不是像預(yù)期的那樣失敗了。他們把一部百老匯戲劇同時(shí)賣給了多個(gè)投資者，他們的計(jì)劃是，只要該劇失敗，他們就可以把多余的投資資金據(jù)為己有。因?yàn)槿绻�該劇失敗，投資人將不會(huì)得到任何回報(bào)，他們的詭計(jì)也不會(huì)被戳穿。但問題是，雖然他們竭盡所能地呈現(xiàn)一部糟糕的戲劇—這部劇被稱為“希特勒的春天”，但由于他們不按常理進(jìn)行編劇，他們炮制出的戲劇效果反而極為有趣。在證券交易所，我也常常遇見這種諷刺的事情：一個(gè)家伙不滿自己的年終獎(jiǎng)金數(shù)額，因此用雇主的錢下很大的賭注—結(jié)果卻掙了一大筆錢，比他特地這樣做掙得還多。

也許資本主義背后的支持理念就是一種反醫(yī)源性損傷效應(yīng)，得到一種意料之外但也并非意想不到的后果：這個(gè)系統(tǒng)將個(gè)人追求私利的目標(biāo)（確切地說，不一定是良好的目標(biāo)）轉(zhuǎn)化為對(duì)集體有利的結(jié)果。

更高層面的醫(yī)源性損傷

由于缺乏對(duì)醫(yī)源性損傷的認(rèn)知而受影響最大的兩個(gè)領(lǐng)域是：社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活和人類的身體（正如我們?cè)谌�梅爾維斯的故事中所見）。這兩個(gè)領(lǐng)域一直以來都是低能力和高干預(yù)并存的領(lǐng)域，人們往往無視自發(fā)運(yùn)作和痊愈的存在，更別提自我成長(zhǎng)和改進(jìn)了。

正如我們?cè)诘?章中所看到的，有機(jī)體（生物或者非生物的）和機(jī)械體之間是有區(qū)別的。一個(gè)有工程導(dǎo)向的人往往會(huì)將周圍看到的一切問題都視為工程問題。這在工程領(lǐng)域是一件非常好的事情，但如果是貓出了問題，最好是請(qǐng)一名獸醫(yī)而非電路工程師來治療，更好的方法是，讓寵物自行痊愈。

表7–1羅列了各個(gè)領(lǐng)域內(nèi)一系列旨在“改善問題”的嘗試及其后果。請(qǐng)注意一個(gè)顯而易見的事實(shí)：在所有例子中，這些做法都是在否認(rèn)反脆弱性。  

表 7–1?各領(lǐng)域中讓系統(tǒng)變得更為脆弱的干預(yù)及其產(chǎn)生的影響

領(lǐng)域 干預(yù)的例子 醫(yī)源性損傷的成本

醫(yī)療健康 過度治療

否定人體的隨機(jī)性，如穩(wěn)定進(jìn)食、恒定溫度等

增加而非減少藥物 脆弱性

醫(yī)療錯(cuò)誤

身體更弱（但壽命更長(zhǎng)）的人類，更有錢的制藥公司，對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性的細(xì)菌

生態(tài) 對(duì)森林火災(zāi)的微觀管理 日益惡化的總風(fēng)險(xiǎn) — 更大的“森林火災(zāi)”

政治 中央計(jì)劃

美國“為了穩(wěn)定”而支持腐敗政權(quán) 信息不透明

革命之后的混亂

經(jīng)濟(jì) “不再有繁榮與蕭條的循環(huán)”

[格林斯潘（美國），工黨（英國）]，大穩(wěn)健（伯南克）

國家干預(yù)

優(yōu)化

為罕見事件定價(jià)的錯(cuò)覺，風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值法，規(guī)模經(jīng)濟(jì)的錯(cuò)覺，無視二階效應(yīng) 脆弱性

危機(jī)一旦發(fā)生，影響更大

對(duì)親政府的老牌公司的支持壓制了新創(chuàng)企業(yè)的發(fā)展

易受攻擊，偽效率

大問題爆發(fā)

商業(yè) 積極的建議（江湖騙術(shù)），關(guān)注收益而不關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)（規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)） 騙子牟利

公司破產(chǎn)

都市 城市規(guī)劃 市場(chǎng)衰敗、市中心沒落、犯罪增加

預(yù)測(cè) 無視過去糟糕的預(yù)測(cè)記錄，仍企圖預(yù)測(cè)“黑天鵝”事件（第四象限） 隱性風(fēng)險(xiǎn)（人們根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果行事，結(jié)果將冒更大的風(fēng)險(xiǎn)）

文學(xué) 編輯試圖更改你的文字 討好讀者的，更具《紐約時(shí)報(bào)》風(fēng)格的商業(yè)化文字

子女教養(yǎng) 足球媽媽（或爸爸），消除孩子生活中的所有隨機(jī)性 孩子思維的觀光化

教育 整個(gè)概念建立在干預(yù)的基礎(chǔ)上 荒謬—兒童思維的轉(zhuǎn)型

科技 新事物狂熱癥 脆弱化、異化、鈍化

媒體 高頻率的無趣信息 噪聲/信號(hào)篩選機(jī)制被打亂干預(yù)

鯨魚能像鷹一樣飛嗎？

社會(huì)科學(xué)家和經(jīng)濟(jì)學(xué)家的頭腦中并沒有關(guān)于醫(yī)源性損傷的認(rèn)識(shí)，當(dāng)然也不知道該如何稱呼它，當(dāng)我決定教學(xué)生認(rèn)識(shí)經(jīng)濟(jì)和金融模型中的錯(cuò)誤時(shí)，沒有人把我或者我的想法當(dāng)真，偶爾有人試圖與我爭(zhēng)辯，也只是要求我說出“理論依據(jù)”（這就像塞梅爾維斯的故事一樣），卻從未意識(shí)到，我所針對(duì)和討論的正是理論的錯(cuò)誤，或者不考慮理論的可能誤差所產(chǎn)生的影響，就盲目地使用理論。

其實(shí)，擁有理論是一件非常危險(xiǎn)的事情。

我們當(dāng)然可以脫離理論進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究。科學(xué)家們所稱的現(xiàn)象學(xué)就是指對(duì)實(shí)證規(guī)律性的觀察，并無明確的理論支持。在我的三元結(jié)構(gòu)中，我將理論歸入“脆弱類”，將現(xiàn)象學(xué)歸入“強(qiáng)韌類”。理論是極其脆弱的，它們興起又消亡，循環(huán)往復(fù)；現(xiàn)象學(xué)則更經(jīng)得起推敲，我不相信人們會(huì)意識(shí)不到，現(xiàn)象學(xué)是“強(qiáng)韌的”、可用的，而理論往往言過其實(shí)，在物理學(xué)領(lǐng)域之外決策時(shí)并不可靠。

物理學(xué)享有特權(quán)，它是一個(gè)例外，這使得其他學(xué)科模仿它就如同鯨魚想要像鷹那樣飛翔。在物理學(xué)領(lǐng)域，隨著理論的發(fā)展，誤差越來越小，所以，說“牛頓錯(cuò)了”顯然很抓眼球，是一些聳人聽聞的科學(xué)小報(bào)的絕好素材，但最終這只是捏造事實(shí)；更中肯的說法是：“牛頓的理論在某些特定情況下并不準(zhǔn)確。” 牛頓力學(xué)原理的預(yù)測(cè)驚人地準(zhǔn)確，除了當(dāng)物體在以接近光速的速度運(yùn)動(dòng)時(shí)，你不會(huì)指望自己在下一個(gè)假期的旅途中達(dá)到這個(gè)速度吧。我們也經(jīng)常在一些頭版頭條上看到虛假信息，聲稱愛因斯坦有關(guān)光速的理論是“錯(cuò)誤的”，而用以證明他錯(cuò)了的工具是那么復(fù)雜且精準(zhǔn)，以至于他們所闡明的觀點(diǎn)在或近或遠(yuǎn)的未來對(duì)你我來說都無關(guān)緊要。