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歷史學(xué)的視角

我畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院，深知各種疼痛問(wèn)題已經(jīng)出現(xiàn)，就像發(fā)生率快速增長(zhǎng)的癌癥一樣，成為大多數(shù)西方工業(yè)化國(guó)家的一種主要流行病。現(xiàn)如今，在美國(guó)，這些疾病的診斷和治療已經(jīng)形成一項(xiàng)龐大的產(chǎn)業(yè)。單單背部疼痛一項(xiàng)，國(guó)家每年就要支出超過(guò)700億美元。如果我們把所有疼痛流行病加起來(lái)，比如像腕管綜合征，這個(gè)數(shù)字就會(huì)翻一番。我沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)將這些疾病界定為流行病，可能是因?yàn)樗鼈兺ǔ２晃＜罢�常生活；再者，是公眾沒(méi)有充分意識(shí)到這些疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)、社交和情緒上的惡果。這些疾病唯一可說(shuō)的優(yōu)點(diǎn)是不危及生活，但相對(duì)于很多災(zāi)難性的疾病而言，它們會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的身體或者情緒上的問(wèn)題。舉例來(lái)說(shuō)，雙腿癱瘓的人復(fù)原得好的話，基本可以過(guò)正常的生活，而一些患有嚴(yán)重慢性疼痛的人可能完全失去生活能力，不能去工作，甚至不能做輕微的身體活動(dòng)。

立刻就有一個(gè)不可回避的問(wèn)題，這是怎么發(fā)生的？為什么會(huì)發(fā)生？經(jīng)過(guò)幾百萬(wàn)年的進(jìn)化，我們突然失去了日常生活自理能力？難道我們身體內(nèi)在結(jié)構(gòu)的缺陷在最近的40年才表現(xiàn)出來(lái)？如果這些疼痛疾病并不是由身體的結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致情緒因素引發(fā)身體特定組織的反應(yīng)，那么又該如何解釋這些疼痛流行病呢？

我早些年診斷和治療背部、頸部和肩部疼痛癥狀的工作注定是讓人沮喪和不愉悅的。常規(guī)診斷方法和傳統(tǒng)（非手術(shù)）的治療方法帶來(lái)令人失望和不穩(wěn)定的治療效果。即使在我向病人解釋這些診斷和治療的原理時(shí)，我也是非常不舒服的，因?yàn)檫@些解釋聽(tīng)起來(lái)缺乏生理和解剖學(xué)上的邏輯�；氐�1904年，醫(yī)生們已經(jīng)描述過(guò)一種肌肉疼痛性疾病，只是稱呼各不相同——纖維肌痛，肌肉筋膜炎，纖維組織炎，纖維肌炎，不一而足。但是，沒(méi)有人能夠識(shí)別真正的致病原因和病理。最終，在對(duì)背痛原因一無(wú)所知的情況下，我開始著手治療病人。我很快認(rèn)識(shí)到卷入疼痛的主要組織是肌肉——頸部、肩部、背部和臀部的肌肉一定發(fā)生了什么事情。

因?yàn)楹苋菀妆籜光片檢查出來(lái)，大多數(shù)醫(yī)生將這種疼痛歸結(jié)于脊柱的各種結(jié)構(gòu)性異常，比如正常的老化、先天異�；蚺帕胁积R。其他人相信疼痛是因?yàn)榧∪馓撊酢⑴�傷或者緊張導(dǎo)致的。而且，背部、頸部或肩部疼痛經(jīng)常伴隨著手臂和腿部的疼痛或其他的神經(jīng)性癥狀。因此，如果在導(dǎo)向手臂或腿部的脊神經(jīng)附近區(qū)域發(fā)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)性異常，臨床醫(yī)生會(huì)強(qiáng)烈傾向于將疼痛歸結(jié)為脊柱結(jié)構(gòu)異常，而不關(guān)心這一診斷是否科學(xué)。然而，仔細(xì)的病史和身體檢查通常揭示假定的罪犯是無(wú)辜的，骨頭或者椎間盤彎曲并不能說(shuō)明身體檢查的結(jié)果。無(wú)論如何，醫(yī)學(xué)界還是傾向于將脊柱定位為疼痛的罪魁禍?zhǔn)住?

在不同的治療原則之中，出現(xiàn)了一個(gè)不太可能發(fā)生的聯(lián)盟。脊椎推拿治療者，多年來(lái)都飽受醫(yī)生的批評(píng)，他們被認(rèn)為很不科學(xué)。慢慢地，卻被完全接納進(jìn)診斷者和背部治療者同行群體。脊椎推拿治療者們一直以來(lái)都堅(jiān)信脊柱的結(jié)構(gòu)異常是背部疼痛的原因。既然醫(yī)生們也相信這一點(diǎn)，那么脊椎推拿治療者成為背部治療團(tuán)體的成員就不足為奇。這一治療團(tuán)體的其他成員還有按摩醫(yī)生、身體醫(yī)療和康復(fù)的專科醫(yī)生、矯形外科醫(yī)師、神經(jīng)科專門醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)生、理療師、針灸醫(yī)生、運(yùn)動(dòng)學(xué)家、其他許多使用鍛煉和按摩等特殊養(yǎng)生之道的人。他們?cè)谥委熇砟钌系墓餐�點(diǎn)是都認(rèn)為脊柱和（或）其周圍的肌肉組織是有缺陷的，特別容易受到損傷，并且需要某種實(shí)際干預(yù)。外科手術(shù)是最極端的例子，也是最常見(jiàn)的干預(yù)手段之一。

據(jù)說(shuō)，是某種結(jié)構(gòu)上的炎癥引發(fā)了多種疼痛，但炎癥的特性從未被說(shuō)明，醫(yī)生們卻為此開出大量甾體（可的松）和非甾體藥物。

回顧針對(duì)這些疼痛癥狀的許多診斷和治療項(xiàng)目，現(xiàn)有治療方法的應(yīng)用過(guò)程中的任何重大分歧都可能導(dǎo)致巨大的經(jīng)濟(jì)損失，因?yàn)槁�性疼痛的診斷和治療已經(jīng)成為現(xiàn)今美國(guó)一項(xiàng)龐大的產(chǎn)業(yè)。而精確的診斷和治療會(huì)節(jié)約大量的金錢。

20世紀(jì)70年代早期，這種流行病正處在迅速發(fā)展過(guò)程之中。我開始懷疑傳統(tǒng)診斷的有效性，進(jìn)而懷疑它的治療方法以及頸部、肩部和背部疼痛癥狀。仔細(xì)地觀察就會(huì)發(fā)現(xiàn)，背部肌肉——從頭部的后面一直到臀部——是包含在內(nèi)的主要組織。這一發(fā)現(xiàn)證實(shí)了多年來(lái)那些將自己看到的癥狀稱之為纖維肌痛、纖維組織炎或者肌肉筋膜痛的人們的工作。我對(duì)這一流行病的研究和診療病人逐漸累積的經(jīng)驗(yàn)表明，那些疾5前 言 歷史學(xué)的視角病是我稱之為肌肉緊張綜合征的疼痛疾病的一部分。肌肉緊張綜合征是肌肉狀態(tài)的一種疼痛性改變，但是無(wú)害。

可腿部和手臂的神經(jīng)學(xué)的信號(hào)又是怎么回事呢？我暫時(shí)認(rèn)為，它們是由脊椎中的結(jié)構(gòu)性壓縮導(dǎo)致的，或者是被其他醫(yī)生頻繁提及的神秘的“炎癥”導(dǎo)致的。然而，隨著矛盾的數(shù)量逐漸增加，我不得不做出這樣的結(jié)論：導(dǎo)致肌肉疼痛的過(guò)程同樣是導(dǎo)致神經(jīng)癥狀的原因。但是，這個(gè)致病過(guò)程是什么呢？

按照常規(guī)，當(dāng)醫(yī)生了解一個(gè)病人的病史時(shí)，他們會(huì)向病人詢問(wèn)過(guò)去或者當(dāng)前有什么身體疾病或者癥狀。我發(fā)現(xiàn)，我的疼痛病人中88%都有輕微的腸胃疾病史，比如心絞痛、局部潰瘍癥狀、食管裂孔疝、大腸炎、痙攣性結(jié)腸炎、腸易激綜合征和其他緊張導(dǎo)致的反應(yīng)——像緊張性頭痛、偏頭痛、濕疹和尿頻。雖然不是所有的從業(yè)醫(yī)生都同意這些疾病與心理性的或情緒性的現(xiàn)象有關(guān)，但是作為一個(gè)家庭醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和自己個(gè)人的病史使得我更傾向于同意這一觀點(diǎn)。

比如，多年來(lái)，我一直患有周期性的偏頭痛，在頭痛發(fā)作之前，會(huì)出現(xiàn)典型的視覺(jué)“白光”。有人建議說(shuō)，被壓抑的憤怒情緒可能是這一癥狀的基礎(chǔ)。下一次，當(dāng)我看到這道“白光”（頭痛的前兆）時(shí)，我就坐下來(lái)，并嘗試去想一想我可能正在壓抑什么憤怒情緒。我沒(méi)有找到答案，但是，我有生以來(lái)第一次在“白光”之后沒(méi)有頭痛。這是一個(gè)很有力的證據(jù)，說(shuō)明偏頭痛是由情緒現(xiàn)象引發(fā)的。

由此，可以合理地假設(shè)這些背部肌肉疼痛可能同樣能歸為情緒性現(xiàn)象引發(fā)的身體疾病一類。當(dāng)把這個(gè)想法付諸實(shí)踐的時(shí)候，通過(guò)告訴病人我認(rèn)為他們的疼痛是“緊張”的結(jié)果，我很驚訝地發(fā)現(xiàn)，那些接受這一診斷的病人康復(fù)得更好，拒絕這一診斷的病人疼痛癥狀則沒(méi)有任何改變。

診療早期，我的所有病人都會(huì)接受由治療專家實(shí)施的物理療法，我會(huì)簡(jiǎn)要地告知病人，這些治療是用于暫時(shí)緩解疼痛癥狀的，真正的康復(fù)依賴于對(duì)這一疾病發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)。

那些同意這一診斷的病人疼痛得到緩解。這和我的偏頭痛經(jīng)歷相似：“認(rèn)識(shí)到癥狀發(fā)生中的情緒作用”會(huì)以一種我們不知道的方式消除了這些癥狀。很多年之后，我才真正理解這一迷人、神奇現(xiàn)象的原因。

在最初那段時(shí)間里，告訴病人我認(rèn)為他們的疼痛是由“緊張”導(dǎo)致的并不是件容易的事情，任何醫(yī)生都會(huì)嘲笑這一觀點(diǎn)。當(dāng)你告知病人他的身體癥狀是“在頭腦里”，一般情況下，病人會(huì)罵你。雖然病人經(jīng)常引用“在頭腦里”這個(gè)詞，但我小心回避著，因?yàn)樵谥髁麽t(yī)學(xué)界這是一個(gè)貶義詞。

雖然有時(shí)候我能夠圓滿地解釋“緊張”和疼痛之間的關(guān)系，但我依然感到礙手礙腳，因?yàn)槲易约簩?duì)包含其中的心理動(dòng)力機(jī)制知之甚少。相反，我考慮到某種人格特質(zhì)似乎在肌肉緊張綜合征人群中很常見(jiàn)，很有可能是這些人格特質(zhì)導(dǎo)致緊張和焦慮。我認(rèn)為，癥狀是焦慮的身體表達(dá)，而不是情緒表達(dá)，這就是為什么那些努力工作的人、認(rèn)真勤奮的人、極富責(zé)任心的人、強(qiáng)迫和完美主義傾向的人更容易患上肌肉緊張綜合征的原因。我不能為“緊張”提供一個(gè)明確的臨床定義，但是“緊張”的人們是很好辨識(shí)的�！靶睦砩系摹焙汀扒榫w上的”是兩個(gè)不好的詞，這意味著你身上發(fā)生了些奇7前 言 歷史學(xué)的視角怪的事情。我避免使用“心理導(dǎo)致的”這個(gè)詞語(yǔ)，因?yàn)閷?duì)于大多數(shù)人而言，這個(gè)詞語(yǔ)意味著疼痛是假的或者是想象出來(lái)的。無(wú)論如何，我繼續(xù)做出這一診斷，我的治療成功率則在穩(wěn)步上升�，F(xiàn)在，我感覺(jué)已經(jīng)理解了這一疾病的特性，并且能夠精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)哪些病人能夠好轉(zhuǎn)，哪些則不能。

在身體檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)，不管是頸部、背部還是其他什么地方疼痛的病人，幾乎都對(duì)特定肌肉的觸診敏感。比如，某個(gè)人只是背部右下部疼痛，但當(dāng)我在檢查中按壓兩個(gè)肩膀上端（上三角�。�、腰背部的兩側(cè)（腰脊肌肉）、兩塊臀肌的外側(cè)部分（臀部肌肉）的時(shí)候他感覺(jué)疼痛。這些一致的發(fā)現(xiàn)強(qiáng)烈說(shuō)明癥狀起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（大腦），而不是局部的結(jié)構(gòu)異常。

在20世紀(jì)70年代中期，我發(fā)現(xiàn)大多數(shù)頸部、肩部和背部疼痛癥狀經(jīng)常伴隨著腿部和手臂疼痛——這是典型的心理導(dǎo)致身體癥狀的情況。也就是說(shuō)，情緒因素引發(fā)身體特定組織的反應(yīng)，然后導(dǎo)致疼痛和其他神經(jīng)學(xué)上的病癥。

這一反應(yīng)的特性是什么？物理療法由高熱（包括高頻聲波）、深層按摩和相關(guān)肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)組成。大多數(shù)采用物理療法的病人說(shuō)至少會(huì)有短期的緩解。我知道這些治療方式能夠加快局部的血液循環(huán)，這樣就很容易認(rèn)定癥狀是由于相應(yīng)的肌肉組織的血液循環(huán)降低導(dǎo)致的。血液循環(huán)是受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的子系統(tǒng)（我們稱之為自主神經(jīng)系統(tǒng)）控制的。很多其他的心身疾病，比如胃潰瘍、大腸炎、偏頭痛和緊張性頭痛，也是通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的。這樣就很容易理解癥狀的產(chǎn)生過(guò)程了：頭腦中的某些組織決定發(fā)動(dòng)這一過(guò)程，自主神經(jīng)中心被激活了，在幾毫秒之內(nèi)，向其相應(yīng)區(qū)域的傳播就會(huì)降低。這意味著，這些組織被剝奪了完全的氧氣補(bǔ)充——這無(wú)疑是這些癥狀的真正原因。這與德國(guó)兩位研究者1975年的發(fā)現(xiàn)有關(guān)，有證據(jù)表明，在背部疼痛病人的肌肉細(xì)胞的細(xì)胞核內(nèi)有輕微的氧缺乏。這也與20世紀(jì)80年代一組瑞典風(fēng)濕病學(xué)家發(fā)表在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上的研究結(jié)果相一致。

既然對(duì)于這些癥狀已經(jīng)有了一個(gè)合理的解釋，那么，我便按照氧缺乏導(dǎo)致疼痛的前提對(duì)病人進(jìn)行診療。進(jìn)一步地說(shuō)，即使疼痛的原因被證實(shí)是由大腦發(fā)起的一些其他過(guò)程導(dǎo)致的，但是有一點(diǎn)是很明確的，那就是有效的治療應(yīng)該直接指向大腦，而不是局部的組織。

我告訴病人，他們的背部真的沒(méi)問(wèn)題。我給他們解釋，他們患上了一種無(wú)害的疾病，這種疾病必須通過(guò)思想而不是身體來(lái)進(jìn)行治療。意識(shí)、洞察力、知識(shí)和信息是治療這一疾病的神奇藥丸，除此之外什么也治不了這個(gè)病。

診療思路是清晰的：如果信息是治療良方，我應(yīng)該用一種很好的方式提供信息。于是，從1979年開始，我將病人聚集在一起，給他們?cè)敿?xì)講解肌肉緊張綜合征的生理和心理機(jī)制。這些演講是治療方案的基石，所有聽(tīng)演講的病人中，80%～90%的病人依賴于此完全康復(fù)。

這一觀點(diǎn)，在20世紀(jì)80年代早期我寫給《紐約時(shí)報(bào)》專欄作家拉賽爾•貝克的一封信中有很好地表述。1981年8月16日，他所寫的專欄題目為“所有的潰瘍都去哪里了”。我猜想他會(huì)對(duì)我的觀點(diǎn)感興趣，所以在1981年9月23日，我給他寫了如下一封信：9前 言 歷史學(xué)的視角親愛(ài)的貝克先生：你是一個(gè)知識(shí)淵博的人，我想你可能有興趣知道潰瘍發(fā)生率降低的真正原因。不久前，你寫了一篇有關(guān)潰瘍的專欄，準(zhǔn)確地指出胃和十二指腸潰瘍是身體疾病家族的成員，反映了大量緊張的存在。這一邪惡家族的成員還有結(jié)腸炎、痙攣性結(jié)腸、緊張性頭痛和各種過(guò)敏癥等突出的幾種。然而，還有一種已經(jīng)逃出了醫(yī)學(xué)界的注意，更確切地說(shuō)是偽裝成為其他事物繼續(xù)存活。這是非常重要的一個(gè)成員（背痛），因?yàn)樗�承�?dān)著以前普遍存在的潰瘍的角色。為什么會(huì)發(fā)生這種轉(zhuǎn)變呢？這是一個(gè)非常有趣的故事，一會(huì)兒我再來(lái)說(shuō)這個(gè)故事。這一其他的疾病毫無(wú)疑問(wèn)就是常見(jiàn)的背痛（或頸部或肩部疼痛）。多年來(lái)，人們一直假定背部疼痛是脊柱和相關(guān)結(jié)構(gòu)的一些不足所導(dǎo)致的，但這僅僅是診斷上的煙霧彈，成功地糊弄了醫(yī)生和其他醫(yī)學(xué)從業(yè)人員。實(shí)際上，背部疼痛是由神經(jīng)系統(tǒng)分支活動(dòng)過(guò)度導(dǎo)致的，這一神經(jīng)系統(tǒng)分支同樣導(dǎo)致潰瘍；刺激這一神經(jīng)系統(tǒng)分支活動(dòng)的是同一個(gè)老妖怪：“緊張”。

下這一結(jié)論我很謹(jǐn)慎，同時(shí)，我已經(jīng)將我的觀點(diǎn)發(fā)表在醫(yī)學(xué)雜志上了。但是，不要被我的這個(gè)觀點(diǎn)嚇到，因?yàn)榧词棺钐弁春妥屓颂撊醯募膊∫矔?huì)有一個(gè)非常溫和的反應(yīng)過(guò)程，這種情況比會(huì)導(dǎo)致流血或者穿孔而變得非常混亂的潰瘍常見(jiàn)的多。所有這些疾病都是同一個(gè)家庭的成員，是同一個(gè)內(nèi)在機(jī)制的不同表現(xiàn)。比如，緊張引發(fā)的身體表征，是一種心理因素導(dǎo)致的身體疾病。心臟病就是心理嚴(yán)重影響身體過(guò)程的一種表現(xiàn)，但不等同于胃潰瘍。

現(xiàn)在，我們回到為什么會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變這個(gè)問(wèn)題上。除非人們認(rèn)識(shí)到“緊張”的身體表現(xiàn)的目的是為了欺騙，否則不能理解這一問(wèn)題。我們的頭腦很顯然“感到緊張”了，這是對(duì)“緊張”的一個(gè)恰當(dāng)反應(yīng)，是由于身體上出現(xiàn)了某種錯(cuò)誤讓人難以忍受，或者不能被社會(huì)所接受。因此，頭腦在身體系統(tǒng)方面做了一個(gè)微調(diào)，看起來(lái)像是一種神經(jīng)毀壞，結(jié)果出現(xiàn)急性的肚子痛或者背部疼痛。而潰瘍消失的原因則是因?yàn)槊總�(gè)人都開始認(rèn)識(shí)到它是一種假象，它真正意味的是緊張，而這種緊張是不被社會(huì)接受的。

古老的背痛直到今天都沒(méi)有改變過(guò)，一直是緊張的等同物，但沒(méi)有人關(guān)注它直至現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到現(xiàn)在。這里所說(shuō)的大腦，是指大腦的生理構(gòu)造。每個(gè)人都認(rèn)為背痛是最后一種“身體”疾病，因此它是“緊張”最合適的替代品。潰瘍已經(jīng)喪失了它的價(jià)值，背痛作為新的替代品隨之而來(lái)，它是“緊張”大軍中完全隱蔽的旗手。

實(shí)際生活中，每個(gè)你與之交談的人都能告訴你一個(gè)背痛故事。近二十年，西方人各類背痛發(fā)生率一直在戲劇化攀升，而聲名狼藉的潰瘍卻漸漸銷聲匿跡。

這難道不是一個(gè)引人入勝的故事嗎？

幾天之后我收到了下面的短信，信中轉(zhuǎn)達(dá)了貝克先生的盛情許可。

親愛(ài)的薩諾先生：那的確是一個(gè)引人入勝的故事，并且也讓我更了解自己11前 言 歷史學(xué)的視角的“背痛”。當(dāng)我用打字機(jī)工作四五個(gè)小時(shí)之后，這種災(zāi)難就會(huì)降臨在我身上。通常，在我意識(shí)到寫作不順利時(shí)，情況就特別糟糕。

上周，我有機(jī)會(huì)幫我的兒子搬家，并警告他我可能會(huì)在幾個(gè)小時(shí)之后退出，因?yàn)槲业谋硶?huì)吃不消。實(shí)際上，搬家的過(guò)程是一個(gè)享受，至少在某種程度上它是一種非腦力活動(dòng)，很吸引人。提起、拖拉，在一種愉快的帶點(diǎn)粗野的氛圍中做這些事情，我的思想處于完全放松的狀態(tài)。那天，就這樣工作了10個(gè)小時(shí)，我記得背部第一次從早到晚一整天都沒(méi)有打攪我。

1981年，我認(rèn)為身體表征是焦慮的替代品。后來(lái)，概念上的改變讓我更好地理解了這一問(wèn)題，相應(yīng)地，治療上也更有成效。這一細(xì)微但重要的改變是：無(wú)意識(shí)的情緒現(xiàn)象導(dǎo)致身體癥狀的存在。

當(dāng)然，潰瘍并沒(méi)有銷聲匿跡，不少人認(rèn)為潰瘍是由于胃部出現(xiàn)細(xì)菌導(dǎo)致的。我的觀點(diǎn)是，潰瘍依然是壓力導(dǎo)致的，細(xì)菌只是這一疾病的參與者之一。潰瘍與過(guò)去已經(jīng)不同，也不會(huì)如現(xiàn)今的疼痛疾病這般經(jīng)常發(fā)生。

1982年，我開展了針對(duì)病人的第一次追蹤調(diào)查——從年到1981年，我由來(lái)我這里接受治療的病人中隨機(jī)追蹤177名，他們都接受過(guò)疼痛水平和身體功能的診斷。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，76%的人都過(guò)上了正常生活，并且疼痛完全消失了；14個(gè)病人獲得了一定程度的改善，28個(gè)（16%）病人治療失敗。

有關(guān)這組病人的兩個(gè)重要因素必須說(shuō)明一下：在來(lái)我這里診療之前，他們中的大多數(shù)人已經(jīng)有了很長(zhǎng)時(shí)間的疼痛史，并且接受過(guò)各種治療，一些人甚至做過(guò)外科手術(shù)，但他們依然有嚴(yán)重的癥狀；在這些病人來(lái)我的診室之前，我沒(méi)有接觸過(guò)他們。從1987年開始，我訪談打電話預(yù)約診療的病人，以確定他們是否參加我們的項(xiàng)目。患有這些疼痛癥狀的眾多病人中的大部分不能接受情緒性因素導(dǎo)致身體癥狀的觀點(diǎn)，因此不能從我們的治療項(xiàng)目中獲益。因?yàn)椋�接受診斷是治療成功的關(guān)鍵因素。當(dāng)我因?yàn)檫@種選擇而受到批判的時(shí)候，我提醒我的批評(píng)者：就像一個(gè)外科醫(yī)生不會(huì)為一個(gè)不具備手術(shù)條件的人做手術(shù)一樣，我有權(quán)只對(duì)那些有可能成功治療的病人采用我的治療舉措。這一選擇并不僅僅是對(duì)我有益，也節(jié)省了潛在病人不必要的開支并阻止了病情惡化。

盡管在1987年之前缺乏這種選擇，但是1987年的第二次追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)目的有效性從1982年以來(lái)一直在提高。

這一次我們加大了難度，僅調(diào)查CT掃描發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出的人們。腰椎間盤的異常是導(dǎo)致大多數(shù)背部手術(shù)的原因，但我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，它很少為疼痛負(fù)責(zé)。109個(gè)這樣隨機(jī)選擇的病人參與了這次調(diào)查。接受治療之后1～3年，96個(gè)（88%）病人疼痛消失了，并過(guò)上了正常生活；11個(gè)病人有了一定程度的好轉(zhuǎn)，只有2個(gè)人沒(méi)有任何改變。這與1982年的調(diào)查結(jié)果相比有了顯著的提高。

是什么原因?qū)е挛覀冋{(diào)查結(jié)果的顯著變好的呢？一方面，是我在教授肌肉緊張綜合征的特性方面更加精通，因13前 言 歷史學(xué)的視角此，更能夠成功地激發(fā)病人對(duì)這一診斷的信心；更重要的是，1985年開始，我不再給病人開具物理治療。雖然所有的治療師都能完全意識(shí)到他們正在治療的過(guò)程的特性，并且忠實(shí)地強(qiáng)化“心理的而不是生理的因素導(dǎo)致疼痛”的觀念，但同樣明顯的是，一些病人會(huì)聚焦在物理治療上，僅口頭上相信我教授的知識(shí)和傳達(dá)的信息。如果有任何一點(diǎn)療效，實(shí)際上是一種安慰劑效應(yīng)（一種建立在盲目相信基礎(chǔ)上的治療效果，通常是短暫的）。更微妙的是，通過(guò)一周2～3次的身體治療，我們將病人的注意力聚焦在他們的身體上，而治療的成功則取決于將他們的注意力從身體轉(zhuǎn)移到心理上去。物理治療的可能好處已經(jīng)被其潛在的消極影響大打折扣。我相信，去掉物理治療對(duì)治療項(xiàng)目效果的提升起著重要作用。

雖然第三個(gè)追蹤調(diào)查還沒(méi)有實(shí)施，但我相信，我們項(xiàng)目現(xiàn)在的效果一定比1987年的好。項(xiàng)目效果的提升歸結(jié)于對(duì)病人的篩選和我對(duì)肌肉緊張綜合征心理機(jī)制的理解上的重要飛躍。

當(dāng)我和一個(gè)精神分析學(xué)家同事斯坦利•庫(kù)恩合作一篇醫(yī)學(xué)論文的時(shí)候，他認(rèn)為身體癥狀可能并不是焦慮的身體表達(dá)——這已經(jīng)成為我多年診療工作的基本假設(shè)，但精神分析學(xué)家卻將其看作防御機(jī)制的后果。在回顧防御機(jī)制的作用時(shí)，我發(fā)現(xiàn)這個(gè)詞多少有點(diǎn)誤解。防御機(jī)制（在這里是指身體癥狀）的目的是為了將人們的注意力轉(zhuǎn)移到身體上，以助于他們避免意識(shí)到或者對(duì)抗某種無(wú)意識(shí)的（被壓抑的）情緒。對(duì)壓抑作用的新的理解是我在大約十五年前開啟的治療背痛之旅中的重要里程碑。不僅是因?yàn)檫@一觀點(diǎn)與我的診斷完美契合，還因?yàn)榈谝淮挝矣辛艘粋�(gè)解釋——為什么人們?cè)诹私夂徒邮芰松眢w正在發(fā)生什么之后癥狀就能好轉(zhuǎn)。突然間，我豁然開朗。為什么在伊利諾伊州皮若亞的某個(gè)人，僅僅通過(guò)閱讀我的關(guān)于肌肉緊張綜合征的書籍就能夠完全康復(fù)，而不需要跟我交談，也不需要我的診療。謎底揭開了。

一旦病人接受了身體正在發(fā)生什么的知識(shí)，就破壞了大腦的計(jì)謀。雖然我們一直知道肌肉緊張綜合征是大腦引發(fā)的一種過(guò)程，但我們不知道為什么大腦要這么做�，F(xiàn)在，我們知道了，這些癥狀的作用是將人們的注意力從隱藏的情緒上轉(zhuǎn)移開去。那么，通過(guò)暴露暗中進(jìn)行的心理過(guò)程，就能夠結(jié)束這一過(guò)程。于是，疼痛就消失了——事實(shí)上，疼痛本就不該存在。

這些心身結(jié)合的觀點(diǎn)是我24年臨床經(jīng)驗(yàn)的最高點(diǎn)，而實(shí)際上，在這本書中，它們只是關(guān)于身體的起點(diǎn)。雖然它們是從我診斷和治療疼痛的經(jīng)驗(yàn)中發(fā)展出來(lái)的，但是，我相信它們跟很多醫(yī)學(xué)疾病相關(guān)。實(shí)際上，我相信每個(gè)人都有心身方面的身體癥狀。少數(shù)人——如果真的有的話——一生之中沒(méi)有或很少有心身疾病的話，則反映了人類心理結(jié)構(gòu)的現(xiàn)代進(jìn)化。最為重要的是，這些表征證明，心理和身體之間沒(méi)有分離。毫無(wú)疑問(wèn)，二者之間是緊密聯(lián)系在一起的，我們不能排除心理的影響作用來(lái)研究人類疾病的病理。關(guān)于常見(jiàn)疼痛癥狀，我的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，忽視人類疾病的情緒組成部分是一件多么愚蠢的事情。在一些病例中，情緒起著參與者的角色；在另一些病例中，情緒則起著主要作用。忽視疾病病理中情緒這個(gè)因素?zé)o異于一個(gè)重大的遺漏，就像忽視微生物15前 言 歷史學(xué)的視角在人類疾病中的作用一樣。

什么情緒這么可怕，以致激活大腦，進(jìn)而使一個(gè)人遭受如此嚴(yán)重的身體疼痛和令人恐懼的神經(jīng)學(xué)癥狀？這個(gè)問(wèn)題的答案既是理解這些疼痛癥狀的基礎(chǔ)，也是理解所有心理因素導(dǎo)致的身體疾病的基礎(chǔ)。

一直存在于無(wú)意識(shí)之中的飽含沖突性的憤怒，源自代表著人類心理組塊的各種組成部分。這些沖突導(dǎo)致那些不能被容忍的情緒的形成，因此，必須被壓抑。因?yàn)檫@些不受歡迎的情緒似乎在努力地希望被重新感知，而大腦必須做些什么防止他們來(lái)到意識(shí)層。于是，心身癥狀就產(chǎn)生了。本書就是探索這些不受歡迎的情緒的特性和內(nèi)容，并且解釋為什么大腦選擇用身體的疼痛去掩蓋情緒的混亂。